ESRD病人要不要裝ICD來預防sudden cardiac death

相信大家應該多少有印象，ESRD的病人死於CVD的比率不算太低。
就USRDS資料庫的統計，2008~2010年在透析的病人中，因為各式各樣CVD死亡的比率約為38.3%，而arrhythmia/cardiac arrest佔了全部死因的26.5%，是各項原因中最高的（除了"All others"佔了33.4%以外）。而有人去統計過，像台灣現行的每週三次洗腎方式，死亡率最高的日子是在放了一個週末假之後收假後的第一次洗腎（也就是週一或週二）。

[Ref: USRDS 2012 Atlas of CKD & ESRD]

因為最近接到了一個病人，是在某次定期洗腎時突然間cardiac arrest被急救回來的case。所以稍微找了一下相關的東西。

比較早以前（2008年）的人們認為在ESRD的病人身上裝ICD(Implanted Defibrillators)，可以減少死亡率，但近年來由於case量變多（有裝ICD的ESRD病人變多），統計起來反而是有裝ICD的CKD病人比沒有裝ICD的CKD病人死亡率更高（前提是兩者都沒發生過SCD再被救活過）。而有發生過SCD的透析病人，加裝ICD有助於提高存活率。

底下是廢話連篇的相關讀書筆記。



所謂的Sudden cardiac death，定義大致上是指一位病人在無徵兆的情況下，因為心臟的原因而死亡，並且從症狀發生到死亡的時間小於一個小時（另有一種定義是在無人目睹的情況下，從症狀發生起算24小時內死亡）。目前認為這些人們最後的心率大多是因為VT或VF，急性心肌缺血普遍被認為是最常見的原因(trigger)。其他原因還有像是heart failure、anemia、Uremia、電解質異常等等。
在沒有腎臟病的族群裡，通常是因為心肌缺血、LV ejection fraction下降、局部的myocardial scar或ruptured arterial plaque。最終的心律不整大多是VT。

那麼，CKD/ESRD的病人又是如何呢？
其實這有點有趣，2008年跟2012年發表的文章雖然一致認同造成這群人SCD要考慮的原因跟其他沒有CKD的族群不同，但在一些細節處到是有不同的意見。來整理一下好了。

1. LV function：
   有某項研究說，因SCD死亡的ESRD病人中，大約只有15%的人LV功能不好。那systolic跟diastolic function呢？2008年的文章說，systolic function滿重要的，但2012年的文章說越來越多統計顯示，diastolic dysfunction跟SCD是比較有關係的喔。
2. Myocardium：
   HD的病人有比較廣泛性的myocardial fibrosis，而且主要是interstitial fibrosis，原因大概包含了microvessel disease，電解質代謝異常或secondary hyperparathyroidism等等。加上如果長期高血壓跟貧血，可能會有很明顯的LV hypertrophy。這樣看起來心臟本身的條件就好像比較差一點了，會容易因CVD掛掉好像也不意外。
3. 血鉀與透析：
   透析前高血鉀、使用低鉀或低鈣透析液，以及洗很快都會增加SCD的風險。

好像慢慢要講到重點了。
我的病人有CKD/ESRD/在洗腎，要怎麼預防他會發生SCD呢？

有人提了個建議：先找出高危險族群。
高危險族群大致上可以由以下幾點來抓出蛛絲馬跡：

1. 病史：有DM、以前有過arrhythmias或已經有心臟問題的人們是高危險群。
2. Heart function 不好：ejection fraction差或diastolic dysfunction。
3. 透析時：洗前血鉀高、營養不良或電解質失衡這些人很危險。
4. Biomarkers：這個目前還沒有明確證據，大家只是推測（包含IL-6、CRP、Albumin、洗前的血中creatinine）

再來是目前比較有共識的幾個大方向：

[Ref: Pun et. al. Kidney Int 2011; 79:218–227]

1. 避免使用低鉀透析液：
   建議不要使用鉀離子濃度0或1.0mEq/L(0或1mmol/L)這種的低鉀透析液來洗，目標應該是放在降低病人透析前的血鉀濃度。因為整體來說，透析前血鉀濃度與死亡率的相對關係是個U型曲線，Kovesdy等人發現，他們的病人透析前的血鉀濃度在4.6~5.3mEq/L時有最好的存活率，在血鉀<4meq>5.6mEq/L的族群會有比較高的死亡率。
2. 使用beta-blockers：有人認為在接受透析並且有dialted cardiomyopathy的族群可以降低死亡率，也有人認為在曾經發生過cardiac arrest的透析族群，使用beta-blocker可以增加存活率。
3. 使用ACEIs、ARBs：目前比較少絕對支持使用的報告。但是有人認為，既然這群藥對myocardium有好處，應該對減少CVD或SCD也有幫助。
4. 使用降血脂藥：SHARP (Study of Heart And Renal Protection)建議使用。不過目前似乎還沒有可以降低整體死亡率的報告。
5. 隨手可得的體外電擊器，並且訓練洗腎室的人們學會BLS (Basic Life Support)：這個在意外發生的時候很重要啊～
6. 使用ICDs (Implanted Defibrillators)：就如一開始所講的（是啊這篇的標題是要不要用ICD XD），近幾年有些新的study不建議作為primary prevention，但對於發生過SCD的ESRD族群，作為Secondary prevention可增加存活率（第1~5年的統計結果）。

所以，我問了我的病人要不要去裝ICD，不過她拒絕了XD。


Ref:
Patrick H. Pun & John P. Middleton - Sudden Cardiac Death in Hemodialysis Patients: A Comprehensive Care Approach to Reduce Risk (Blood Purif 2012;33:183–189)
Charles A. Herzog, J. Michael Mangrum, and Rod Passman - NON-CORONARY HEART DISEASE IN DIALYSIS PATIENTS: Sudden Cardiac Death and Dialysis Patients (Seminars in Dialysis—Vol 21, No4 2008)
Franczyk-Skóra et al. - Prevention of sudden cardiac death in patients with chronic kidney disease(BMC Nephrology 2012, 13:162)
USRDS 2012 Atlas of  CKD & ESRD